¿Un impuesto sobre las ventas sobre visitas al médico y medicamentos?

Leslie Ortbals, una defensora de la salud en Misuri, y su esposo desean formar una familia, pero temen que los costos de la atención médica les impidan hacerlo.

La joven de 27 años explicó que necesita tomar 10 medicamentos al día para controlar diversas enfermedades crónicas y ahora le preocupa que esos tratamientos se encarezcan, no por un aumento en sus precios, sino por una posible reforma fiscal impulsada por la legislatura estatal, de mayoría republicana, con el respaldo del gobernador.

Actualmente, los medicamentos con receta y las consultas médicas están exentos del impuesto sobre las ventas en Misuri. Sin embargo, en agosto los ciudadanos votarán una propuesta de enmienda constitucional que permitiría al Congreso estatal sustituir el impuesto estatal sobre la renta por un sistema de impuestos sobre las ventas más amplio, el cual podría incluir productos y servicios que hoy están libres de este gravamen.

Ortbals manifestó su desconfianza hacia las promesas de que la atención médica permanecerá exenta de impuestos. Señaló que, tras años de observar el trabajo legislativo en Jefferson City, ha visto cómo algunos políticos afirman proteger la vida mientras impulsan medidas que podrían dificultar el acceso a tratamientos esenciales. Aunque trabaja para una legisladora demócrata, aclaró que hizo estas declaraciones a título personal durante una conferencia organizada por el grupo Progress MO.

Gravar los servicios de salud es poco común en Estados Unidos, aunque no es algo inédito. La mayoría de los estados ya aplica impuestos a los medicamentos de venta libre. Illinois es el único estado que también grava los medicamentos con receta, mientras que Delaware, Hawái, Nuevo México y Washington cobran impuestos sobre algunos servicios médicos, dentales, de enfermería fuera de hospitales y de laboratorios clínicos.

Quienes se oponen a la propuesta argumentan que sería muy difícil reemplazar los ingresos generados por el impuesto sobre la renta sin ampliar los impuestos sobre otros bienes y servicios, incluida la atención médica. Aproximadamente dos terceras partes de los ingresos generales del estado provienen de este impuesto, lo que representa alrededor de 8,700 millones de dólares para 2026. Si esos recursos no se sustituyen, advierten, podrían producirse importantes recortes en los servicios públicos.

La iniciativa llega además en un momento complicado para las finanzas estatales. El gobernador Mike Kehoe ya limitó alrededor de 440 millones de dólares del presupuesto anual debido a preocupaciones por la disminución de los ingresos. Desde 2022, la legislatura ha aprobado diversas reducciones fiscales, incluida la eliminación del impuesto sobre las ganancias de capital. Al mismo tiempo, el apoyo financiero federal relacionado con la pandemia de COVID-19 se está agotando y el auditor estatal ha advertido que el superávit presupuestario disminuye. A ello se suma la previsión de que Misuri pierda aproximadamente 14,000 millones de dólares en fondos federales para Medicaid durante la próxima década debido a los recortes contemplados en la ley One Big Beautiful Bill, promovida por el presidente Donald Trump.

Los defensores de la propuesta sostienen que eliminar gradualmente el impuesto sobre la renta favorecería el crecimiento económico y aumentaría la población del estado. Elias Tsapelas, del centro de estudios conservador Show-Me Institute, afirmó que no considera probable que los servicios de salud terminen sujetos al impuesto sobre las ventas y añadió que, si ocurriera, podrían establecerse excepciones para proteger a las personas con menores ingresos. Como ejemplo mencionó a Nueva Jersey, donde se gravan procedimientos estéticos, pero no las cirugías reconstructivas.

En un comunicado enviado a KFF Health News, la portavoz del gobernador Kehoe, Gabby Picard, aseguró que el mandatario no respaldará la aplicación de impuestos sobre las ventas a la atención médica, la agricultura ni los bienes raíces. No obstante, explicó que, si la enmienda es aprobada, corresponderá a la legislatura decidir qué sectores permanecerán exentos.

Además, la legislación federal ya impide que los estados impongan impuestos sobre muchos servicios médicos cubiertos por programas públicos como Medicare y Medicaid, que en 2024 brindaban cobertura a más de un tercio de la población estadounidense.

Sin embargo, Jay Hardenbrook, director de asuntos legislativos de AARP Missouri, considera que la posibilidad de gravar la atención médica, la agricultura y los bienes raíces es precisamente uno de los principales objetivos de la propuesta, ya que la legislatura no necesita una enmienda constitucional para reducir el impuesto sobre la renta. También advirtió que la medida podría generar una intensa presión de distintos grupos para obtener exenciones fiscales, lo que complicaría el diseño del nuevo sistema tributario.

Como ejemplo, planteó que si los medicamentos con receta quedaran libres del nuevo impuesto, otros productos esenciales, como los alimentos, podrían terminar soportando una mayor carga fiscal. Asimismo, expresó su preocupación de que, si se exime a la atención médica y a los bienes raíces, el estado se vea obligado a reducir servicios financiados con recursos públicos, como los programas de atención domiciliaria y comunitaria para adultos mayores y personas con discapacidad.

Según Hardenbrook, el escenario más favorable sería que aumentaran los impuestos sobre otros bienes y servicios para compensar la pérdida de ingresos. El peor escenario, advirtió, sería eliminar el impuesto sobre la renta sin encontrar una fuente alternativa suficiente de financiamiento para mantener los servicios estatales.

Actualmente, ocho estados de Estados Unidos no cobran impuesto sobre la renta, mientras que Washington únicamente grava las ganancias de capital. Sin embargo, Carl Davis, del Institute on Taxation and Economic Policy, afirmó que la estrategia planteada por Misuri tiene pocos antecedentes. Recordó que Alaska logró eliminar este impuesto gracias a los elevados ingresos generados por la explotación petrolera, una situación que, dijo, no se compara con la realidad económica de Misuri.

También recordó el caso de Kansas, donde una importante reducción del impuesto sobre la renta en 2012 provocó un fuerte déficit presupuestario que obligó a revertir gran parte de esos recortes apenas cinco años después.

Por su parte, Tsapelas respondió que la eliminación del impuesto sobre la renta en Misuri no sería inmediata, sino gradual y condicionada al cumplimiento de metas de recaudación, lo que, a su juicio, reduciría el riesgo de problemas financieros para el estado.

Finalmente, Leslie Ortbals señaló que muchos habitantes de Misuri ya posponen consultas y tratamientos médicos debido a los costos. Afirmó que aspira a vivir en un estado donde los jóvenes puedan permanecer sin enfrentar dificultades económicas, las familias puedan crecer con tranquilidad y las enfermedades crónicas no se conviertan en una causa de ruina financiera.

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