Publicaron una nueva guía clínica para la prevención de la migraña

Una nueva guía clínica sobre la prevención de la migraña en adultos pone especial énfasis en la participación activa de los pacientes en las decisiones relacionadas con su tratamiento.

El documento establece criterios para determinar cuándo conviene iniciar una terapia preventiva, qué alternativas pueden considerarse y qué características personales deben influir en la elección.

Publicada en la revista Neurology, la guía fue elaborada por un panel convocado por la Academia Estadounidense de Neurología (AAN), con la participación posterior de la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza (AHS). El documento reúne 17 recomendaciones sobre tratamientos farmacológicos preventivos y parte de una premisa fundamental: no existe un medicamento que sea ideal para todas las personas con migraña.

La decisión debe involucrar al paciente

Uno de los principales cambios que plantea la guía es que la elección del tratamiento preventivo no debe depender exclusivamente del criterio médico ni de cuál medicamento parece más potente.

Una vez que se determina que una persona necesita prevención, la elección debería realizarse mediante una conversación informada entre médico y paciente.

En esta discusión deben considerarse los antecedentes médicos y psiquiátricos, los medicamentos que utiliza actualmente, las posibles contraindicaciones, la forma de administración y la tolerancia a los efectos secundarios.

También pueden influir aspectos prácticos como el costo del tratamiento, la experiencia que el paciente haya tenido previamente con determinados medicamentos y sus preferencias respecto a utilizar comprimidos, inyecciones o tratamientos administrados periódicamente.

La guía señala que los estudios que han comparado directamente diferentes tratamientos preventivos no han demostrado evidencia suficiente para establecer que uno sea claramente superior a todos los demás. Por ello, la elección debe individualizarse tomando en cuenta tanto la evidencia disponible como las prioridades y circunstancias de cada paciente.

¿Cuándo debe iniciarse un tratamiento preventivo?

El documento recomienda que los profesionales informen a las personas con migraña que existen tratamientos preventivos eficaces, especialmente cuando las crisis son frecuentes.

La prevención farmacológica debe ofrecerse a quienes presentan cuatro o más días de migraña al mes, así como a quienes experimentan cuatro o más días mensuales de dolor de cabeza de intensidad moderada a grave.

El criterio también puede aplicarse a personas cuya enfermedad genere una discapacidad considerable, incluso si no alcanzan ese número de días.

El objetivo de estos tratamientos no consiste en detener una crisis que ya comenzó, sino en reducir la frecuencia de los episodios y disminuir su impacto sobre las actividades cotidianas.

La prevención puede contribuir a reducir tanto los días con dolor como la discapacidad asociada a la enfermedad y, potencialmente, disminuir el riesgo de que una migraña episódica evolucione hacia una forma crónica.

Medicamentos tradicionales y terapias más recientes

Entre los tratamientos que cuentan con un respaldo elevado o moderado para la prevención de la migraña episódica, la guía menciona:

Atogepant.

Eptinezumab.

Erenumab.

Fremanezumab.

Galcanezumab.

Propranolol.

Topiramato.

Valproato.

Para las personas con migraña crónica, también contempla el uso de onabotulinumtoxinA.

La guía no establece una clasificación rígida en la que determinados medicamentos sean considerados universalmente mejores que otros. En cambio, propone seleccionar la alternativa considerando qué aspectos son más importantes para cada paciente.

Si la prioridad es obtener la mayor eficacia posible, pueden considerarse los tratamientos con mayor respaldo científico. Cuando la preocupación principal son los efectos adversos, la tolerabilidad puede tener mayor peso. Del mismo modo, el costo, la seguridad a largo plazo o la vía de administración pueden modificar la decisión.

De esta manera, medicamentos utilizados desde hace años, como propranolol, topiramato y valproato, conviven en las recomendaciones con tratamientos más recientes dirigidos contra la vía del CGRP, disponibles en diferentes presentaciones.

La idea central es que el tratamiento debe adaptarse a las necesidades de la persona y no obligar al paciente a adaptarse a una única estrategia terapéutica.

Situaciones que requieren una selección más cuidadosa

La guía también contempla distintos escenarios clínicos en los que la elección del tratamiento preventivo requiere especial atención.

En personas con posibilidad de embarazo, los profesionales deben explicar los posibles riesgos para el feto y, cuando sea posible, evitar medicamentos con efectos teratogénicos conocidos, como valproato y topiramato.

Durante el embarazo, el documento plantea priorizar inicialmente las estrategias no farmacológicas y recurrir a medicamentos cuando, después de valorar cuidadosamente los beneficios y riesgos, su utilización esté justificada.

También se incluyen recomendaciones para situaciones como lactancia, edad avanzada, fibromialgia, hipertensión, obesidad y uso excesivo de medicamentos para tratar las crisis.

En personas con obesidad, por ejemplo, la guía plantea considerar topiramato cuando se busca una alternativa preventiva oral. En quienes presentan fibromialgia junto con migraña, puede contemplarse amitriptilina.

En pacientes con hipertensión no tratada, se consideran opciones como enalapril, nifedipino o telmisartán en determinados escenarios.

También se toman en cuenta factores relacionados con el sexo y la salud reproductiva. Entre ellos, se advierte que el valproato puede incrementar el riesgo de síndrome de ovario poliquístico, mientras que dosis elevadas de topiramato pueden disminuir la eficacia de algunos anticonceptivos hormonales.

¿Cuánto tiempo debe esperarse para saber si funciona?

Otro aspecto importante de la nueva guía es evitar abandonar demasiado pronto un tratamiento preventivo.

Para la mayoría de estas terapias, se recomienda esperar aproximadamente 8 a 12 semanas utilizando dosis toleradas antes de realizar una evaluación adecuada de su eficacia.

La respuesta no debería valorarse únicamente por la cantidad de ataques de migraña. También es importante analizar la intensidad de los dolores, los síntomas asociados, la utilización de medicamentos para las crisis y el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida.

Para facilitar este seguimiento pueden utilizarse diarios de cefalea y herramientas de evaluación como HIT-6 y MIDAS.

En el caso de la onabotulinumtoxinA, la evaluación puede requerir un periodo más prolongado, de alrededor de 24 semanas, de acuerdo con las recomendaciones señaladas en el documento.

Una enfermedad que todavía permanece subdiagnosticada

La importancia de esta actualización también se relaciona con el impacto que tiene la migraña sobre la vida diaria. Muchas personas continúan considerando la enfermedad simplemente como “un dolor de cabeza fuerte”, lo que puede retrasar la búsqueda de atención médica.

En consecuencia, algunos pacientes pasan años con episodios frecuentes antes de recibir un diagnóstico adecuado y comenzar un tratamiento preventivo.

La migraña puede afectar el trabajo, los estudios, las relaciones familiares y la vida social, especialmente cuando las crisis son frecuentes o incapacitantes.

El problema también tiene una importante dimensión de género. La enfermedad afecta de manera desproporcionada a las mujeres, particularmente durante los años de mayor actividad laboral, lo que puede incrementar su impacto personal y económico.

La automedicación y las demoras en la derivación a especialistas también pueden dificultar un manejo adecuado.

Un modelo de prevención más personalizado

La nueva guía propone un cambio de enfoque: en lugar de buscar un tratamiento preventivo universalmente superior, plantea construir un plan terapéutico individualizado.

La frecuencia de las crisis, su gravedad, las enfermedades que acompañan al paciente, los medicamentos que utiliza, los posibles efectos adversos, el costo, la vía de administración y las preferencias personales deben formar parte de la decisión.

Así, la prevención de la migraña se plantea como un proceso de decisión compartida entre evidencia científica, criterio médico y necesidades individuales.

El objetivo final es que el tratamiento no se limite a reducir el número de episodios, sino que también permita disminuir la discapacidad y mejorar de manera significativa la calidad de vida de las personas que viven con migraña.

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