Polifarmacia en adultos mayores: cuándo los medicamentos pueden causar más daño

Una mujer de 80 años con enfermedad de Alzheimer moderada comenzó a presentar rigidez en las extremidades, pasos cortos, salivación excesiva y caídas frecuentes.

Los síntomas se debían a un parkinsonismo inducido por medicamentos, provocado por el aumento progresivo de la dosis de risperidona que recibía para controlar un delirio asociado a una infección. Después de suspender el fármaco bajo supervisión médica, la paciente recuperó en aproximadamente un mes la capacidad de caminar y alimentarse.

El caso, relatado por el geriatra Eduardo Canteiro Cruz, de la Escuela Paulista de Medicina de la Universidad Federal de São Paulo, Brasil, ilustra uno de los problemas frecuentes en la atención de las personas mayores: el uso de medicamentos potencialmente inadecuados y sus consecuencias.

En las unidades de atención primaria brasileñas, se estima que entre el 22 % y el 54 % de los adultos mayores reciben al menos un medicamento considerado potencialmente inapropiado. Leonardo Brandão De Oliva, presidente de la Sociedad Brasileña de Geriatría y Gerontología, advierte que todavía existe una brecha importante entre la disponibilidad de herramientas para evaluar las prescripciones y su aplicación en la práctica clínica. También señala que la formación médica suele abordar la farmacología general, pero dedica poca atención a la farmacogeriatría.

El problema adquiere mayor relevancia si se considera que Brasil contaba con apenas 3.167 geriatras en 2025. Por ello, buena parte de las personas mayores recibe atención de médicos generales y especialistas de otras áreas. Las consultas breves, la fragmentación de la atención y la falta de seguimiento continuo pueden favorecer que se agreguen nuevos medicamentos para tratar efectos secundarios de tratamientos anteriores, en lugar de revisar si es necesario mantenerlos.

Cómo cambia la respuesta a los medicamentos con la edad

El envejecimiento modifica la forma en que el organismo absorbe, distribuye, metaboliza y elimina los medicamentos. Como consecuencia, dosis habituales en adultos más jóvenes pueden provocar en personas mayores efectos como hipotensión ortostática, sedación excesiva, confusión y delirio.

Entre los grupos farmacológicos que requieren especial precaución se encuentran:

1. Benzodiacepinas e hipnóticos Z

Medicamentos como clonazepam, alprazolam y zolpidem se utilizan para tratar la ansiedad y los problemas de sueño. Sin embargo, en adultos mayores pueden aumentar el riesgo de deterioro cognitivo, somnolencia y caídas.

La combinación de estos fármacos con opioides u otros depresores del sistema nervioso central incrementa todavía más el peligro de sedación profunda, depresión respiratoria y fracturas.

2. Medicamentos con efecto anticolinérgico

Algunos antihistamínicos de primera generación, relajantes musculares, antidepresivos tricíclicos y medicamentos utilizados para la vejiga hiperactiva tienen actividad anticolinérgica.

Su acumulación puede afectar el funcionamiento cerebral y digestivo, favoreciendo la confusión, la retención urinaria y el estreñimiento intenso.

3. Antiinflamatorios y antiagregantes plaquetarios

Los antiinflamatorios no esteroideos pueden incrementar el riesgo de hemorragias y daño renal, especialmente en personas con enfermedades previas o que utilizan otros medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado.

También debe revisarse cuidadosamente el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares. En 2022, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) recomendó no iniciar este tratamiento con ese objetivo en adultos de 60 años o más, debido a que el riesgo de hemorragias puede superar los beneficios esperados.

Estas precauciones coinciden con recomendaciones incluidas en los criterios de Beers y en las herramientas STOPP/START, utilizadas para identificar prescripciones potencialmente inadecuadas y tratamientos necesarios que podrían estar omitiéndose.

Cómo reconocer una cascada de prescripción

La llamada cascada de prescripción ocurre cuando un efecto adverso de un medicamento se interpreta como una nueva enfermedad y se trata con otro fármaco. Esto puede generar una sucesión de tratamientos, aumentar la carga farmacológica y favorecer nuevas complicaciones.

Una señal de alerta es la aparición de un síntoma poco después de iniciar un medicamento o aumentar su dosis, especialmente cuando la persona se había mantenido estable. Por ello, ante cualquier cambio reciente en el estado de salud de un adulto mayor, es importante considerar la posibilidad de que esté relacionado con alguno de sus tratamientos.

El geriatra Eduardo Canteiro Cruz destaca que los síntomas nuevos deben motivar una revisión de los medicamentos antes de asumir que se trata necesariamente de una enfermedad adicional.

Desprescribir también forma parte del tratamiento

La desprescripción consiste en revisar de manera sistemática los medicamentos de una persona para identificar cuáles ya no son necesarios, pueden ocasionar más riesgos que beneficios o requieren ajustes. Su objetivo no es reducir las recetas indiscriminadamente, sino adaptar el tratamiento a las condiciones actuales del paciente.

Cuando una persona mayor toma diez o más medicamentos, situación conocida como hiperpolifarmacia, la presencia de fármacos potencialmente inadecuados puede superar el 80 %.

El geriatra Ricardo Shoiti Komatsu señala que las decisiones terapéuticas deben considerar la calidad de vida, la funcionalidad y el pronóstico, en lugar de basarse exclusivamente en la edad cronológica. Cuando la esperanza de vida es menor que el tiempo necesario para obtener el beneficio de un tratamiento, su utilidad debe reevaluarse.

Por ejemplo, en una persona muy frágil y postrada en cama, el uso de bifosfonatos puede requerir una valoración individual, debido a que sus beneficios preventivos pueden tardar en aparecer y existen riesgos inmediatos, como la esofagitis. De manera similar, en determinados pacientes con una expectativa de vida limitada, el tratamiento con estatinas para prevención primaria o el control excesivamente estricto de la glucosa y la presión arterial pueden ocasionar efectos adversos que deben compararse con los beneficios esperados.

Sin embargo, suspender medicamentos tampoco debe convertirse en una práctica automática. Dejar sin anticoagulación a una persona con fibrilación auricular o retirar un tratamiento necesario para la osteoporosis sin una justificación clínica también puede perjudicar al paciente.

El manejo debe considerar conjuntamente la indicación del medicamento, el estado funcional y el pronóstico individual.

La suspensión debe planificarse y supervisarse

Algunos medicamentos, especialmente las benzodiacepinas y los opioides, no deben retirarse de forma abrupta. Una interrupción repentina puede provocar síntomas de abstinencia, efecto rebote o reaparición de la enfermedad que motivó su prescripción.

Por ello, la reducción gradual debe planificarse con el paciente y sus cuidadores, además de contar con seguimiento médico y, cuando sea posible, apoyo de farmacia clínica.

Dos herramientas pueden facilitar este proceso:

CEASE: protocolo que permite confirmar la indicación de cada medicamento, estimar el pronóstico, evaluar los riesgos, ordenar las prioridades y eliminar gradualmente los tratamientos seleccionados.

SHARE: modelo de toma de decisiones compartida que promueve la participación del paciente, la consideración de sus preferencias y la evaluación conjunta de las alternativas.

Durante la reducción también es importante utilizar correctamente las presentaciones farmacéuticas. Los comprimidos de liberación prolongada o con recubrimiento entérico no deben partirse, salvo que las características específicas del producto lo permitan. Cuando se necesitan ajustes pequeños, pueden valorarse presentaciones líquidas u otras formulaciones adecuadas.

El seguimiento debe incluir un calendario claro de reducción y revisiones periódicas para distinguir los síntomas transitorios de abstinencia de una posible reaparición de la enfermedad.

La coordinación médica evita que vuelvan los medicamentos innecesarios

Uno de los problemas que pueden aparecer después de una hospitalización es el llamado efecto boomerang: una persona que había reducido de manera exitosa sus medicamentos regresa a casa con nuevas prescripciones, como sedantes, ansiolíticos o inhibidores de la bomba de protones.

Para evitarlo, los especialistas proponen entregar al paciente o a su cuidador un documento que registre los medicamentos suspendidos, los motivos de la decisión y los efectos adversos que ocasionaron. También recomiendan programar una consulta de transición y revisar nuevamente el tratamiento durante los primeros 7 a 14 días posteriores al alta.

Cuando un médico identifica un medicamento de riesgo prescrito por otro especialista, la comunicación directa y respetuosa entre profesionales es fundamental. La revisión debe buscar una decisión conjunta, sin desacreditar tratamientos anteriores ni generar desconfianza en el paciente.

Alternativas no farmacológicas y atención individualizada

En algunos casos, las intervenciones no farmacológicas pueden ayudar a controlar molestias frecuentes y reducir la necesidad de ciertos medicamentos.

La fisioterapia y el ejercicio supervisado, por ejemplo, pueden fortalecer la musculatura y mejorar la movilidad de personas con artrosis de rodilla, lo que podría disminuir el consumo de analgésicos y antiinflamatorios. Para los problemas de sueño y ansiedad también pueden considerarse medidas de higiene del sueño y terapias conductuales, de acuerdo con las necesidades de cada paciente.

Las herramientas digitales, los expedientes electrónicos y las aplicaciones que calculan la carga anticolinérgica pueden ayudar a detectar riesgos y generar alertas. No obstante, deben configurarse adecuadamente para evitar un exceso de notificaciones que termine dificultando su utilidad.

En definitiva, la revisión periódica de los medicamentos es una parte esencial de la atención geriátrica. Un tratamiento que fue apropiado en otra etapa de la vida puede dejar de serlo cuando cambian las condiciones del organismo. Por eso, prescribir y retirar medicamentos requiere valorar los beneficios y riesgos de cada intervención, escuchar al paciente y mantener una comunicación cercana con sus familiares y profesionales de salud.

Noticias del tema