Dolor crónico y alteraciones del sueño: cómo romper el círculo vicioso

La alteración del sueño aumenta la sensibilidad al dolor

Numerosos estudios realizados en modelos experimentales demuestran que el sueño profundo de ondas lentas (N3) favorece la analgesia, mientras que el sueño REM (periodo onírico) favorece la nocicepción y, por tanto, se asocia a un efecto hiperalgésico. Un metanálisis de la evaluación clínica de casi 700 sujetos normales y 47 pacientes con dolor crónico sugiere que las alteraciones de la percepción del dolor observadas en modelos animales también existen en los seres humanos. En sujetos sanos, la privación total de sueño reduce significativamente los umbrales de dolor y la tolerancia al dolor, la privación parcial de sueño aumenta la intensidad del dolor espontáneo y la fragmentación del sueño aumenta la sensibilidad central y periférica al dolor. En los sujetos que sufren dolor crónico, la privación parcial o total del sueño empeora significativamente la intensidad del dolor espontáneo. "Sin embargo, los niveles de evidencia son bastante bajos y debemos mantener la cautela", afirma el investigador.

... y el dolor crónico se asocia a una mala calidad del sueño

Según otro metanálisis, el 75 % de los pacientes con dolor crónico presentan una mala calidad del sueño (12 estudios, n=3.597) y el 73 % insomnio (8 estudios, n=2.578). Parece una observación bastante sólida. Los trastornos respiratorios del sueño concomitantes (que van desde la simple resistencia de las vías respiratorias superiores a la apnea obstructiva del sueño) estaban presentes incluso en el 58 % de los sujetos con dolor crónico. Entre los sujetos que padecen dolor temporomandibular, la mitad declara una mala calidad del sueño y un tercio padece insomnio o apnea del sueño. Los datos polisomnográficos confirman que 1 de cada 2 o 3 pacientes con dolor crónico presenta trastornos del sueño, sobre todo insomnio (72 %), apnea obstructiva del sueño (32 %) o síndrome de piernas inquietas (32 %).

Tratar los trastornos del sueño y el dolor como parte de un enfoque global

"Cuanto más me duele, menos duermo, y cuanto menos duermo, más me duele", así resume su queja un paciente que padece dolor crónico. ¿Cómo romper el círculo vicioso? En primer lugar, asegurándose de que no existe ningún trastorno del estado de ánimo y evaluando el tipo de trastorno del sueño presente (insomnio, apnea del sueño, etc.). También hay que tener en cuenta el sexo, la edad y la etnia. Pero, en general, el dolor y los trastornos del sueño deben abordarse conjuntamente. Deben favorecerse los enfoques no farmacológicos: estimulación eléctrica, fisioterapia, terapias cognitivas y conductuales, acupuntura, relajación, yoga, meditación y otros enfoques mente-cuerpo. Estas terapias pueden dar buenos resultados cuando los pacientes son receptivos a ellas, es decir, cuando aceptan participar en el proceso, por lo que requieren un enfoque personalizado. Para los pacientes con cáncer, las técnicas de relajación y cuerpo-mente, con apoyo a largo plazo para el control del estrés, parecen ser las más eficaces. El tratamiento también es mejor cuando es multidisciplinar, implicando no solo al médico sino también a un psicólogo, dentista, fisioterapeuta, etc. También hay que preguntarse por el entorno en el que se duerme, las siestas (¿demasiado largas o a destiempo?), el consumo de alcohol y tabaco, los animales domésticos que pueden alterar el sueño y los ronquidos de la pareja.

Tratamiento de los trastornos del sueño

Para la apnea obstructiva del sueño, el tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) puede normalizar la sensibilidad al dolor tras solo un mes de uso.

En el caso de las cefaleas matutinas idiopáticas (excluidas las migrañas) que no están asociadas a la apnea del sueño, las órtesis de avance mandibular ayudan a reducir significativamente la percepción del dolor por la mañana, limitando así la necesidad de analgésicos.

El tratamiento farmacológico solo debe utilizarse durante un periodo transitorio.

Los fármacos utilizados para combatir el insomnio y mejorar la calidad del sueño en pacientes que padecen dolor crónico son los fármacos z (zopiclona, zolpidem), los antidepresivos (amitriptilina, duloxetina), la pregabalina, etc. prescritos por un médico especialista en dolor. La trazodona, ampliamente utilizada en Estados Unidos y Canadá para tratar el insomnio, ha sido retirada del mercado en muchos países, entre ellos Francia (no así en España), debido al aumento de la tasa de suicidios entre los pacientes tratados. Según una reciente revisión y metanálisis, la melatonina, en primer lugar, y los fármacos z son los más eficaces para reducir el dolor en sujetos que sufren dolor crónico (reducción de al menos un 30 %), con un nivel de evidencia bajo. El cannabis también se está empezando a utilizar empíricamente, pero aún faltan pruebas en este contexto.

También hay que señalar que, dentro de esta misma población de enfermos de dolor crónico, los sujetos que toman medicación para dormir, una combinación de opiáceos y fármacos z u opiáceos y benzodiacepinas, parecen presentar mayores alteraciones del sueño que los que no toman dicha medicación. Estos resultados, aunque posiblemente vinculados a la existencia de otras comorbilidades, demuestran que la toma de un fármaco no lo resuelve todo y que hay que considerar las cosas de forma más amplia.