En Estados Unidos se recomienda la vacuna contra el dengue en niños de 6 a 16 años que viven en lugares con alta intensidad de transmisión. En Brasil ya está disponible para personas de 4 a 60 años. En México está indicada para personas entre 9 y 45 años de regiones en las que el dengue es endémico y en Argentina se aprobó para todos los mayores de 4 años.
Dudas de la aplicación de la vacuna derivan de la disponibilidad de vacunas en cada región y por tanto de vacunas distintas. Pero no es solo eso, por ejemplo, las evidencias a favor de la vacunación contra el dengue tienen pesos distintos dependiendo de la edad. Entonces, ¿qué le digo a mis pacientes adultos?
Las vacunas contra el dengue en Argentina y Brasil
En Argentina la vacuna contra el dengue está disponible en el mercado privado para toda persona mayor de 4 años. Solo se contraindica para poblaciones a quienes no se le suministran vacunas de virus vivos (inmunodeprimidos, embarazadas, lactantes, etc.). La fórmula disponible desde inicios de noviembre es TAK-003, del laboratorio japonés Takeda, comercializada como QDENGA y que requiere prescripción médica.
En el mercado privado, en Brasil también se puede aplicar a partir de los 4 años. A diferencia de Argentina, para la misma vacuna hay una edad límite (60 años) a partir de la cual no está indicada ni contraindicada. Las sociedades de inmunizaciones, infectología y medicina tropical (SBIm, SBMT y SBI) en nota técnica conjunta informan que esto se debe a que no hay datos sobre su uso.
Refieren que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la agencia reguladora de Argentina no indican límite de edad superior, considerando los beneficios potenciales de la vacuna en esta población, generalmente más susceptible a formas graves de la enfermedad. Pero para los brasileños la recomendación para las personas de más de 60 años debe verse como una indicación off label, a discreción médica, sin datos que atestigüen la seguridad y la eficacia.[1]
Pero para personas de 17 a 60 años tampoco hay estudios clínicos comparativos de eficacia. El estudio pivotal en el que se basan las recomendaciones comprendió niños y adolescentes con edades entre 4 y 16 años; en un estudio global de fase 3 aleatorizado, controlado con placebo (TIDES), los resultados alcanzan 4,5 años y las próximas fases evaluarán la eficacia y la seguridad durante 13 meses después de la vacunación de refuerzo y un año después de la finalización de la parte anterior.
La autorización de la vacuna para mayores de 16 años se basa en la extrapolación de los datos de inmunogenicidad de estudios aplicando los criterios de puente inmunitario, donde se verificó la no inferioridad en la respuesta inmunogénica para la población entre 17 y 60 años en comparación con la inmunogenicidad en el grupo de edad pediátrica de los estudios. Se presume que en presencia de los mismos niveles de anticuerpos la eficacia será similar.
Estudios de puente inmunitario (immunobridging): metodología utilizada para extrapolar estimaciones de eficacia de vacunas a poblaciones no evaluadas en estudios clínicos. En este caso se combinaron los datos de inmunogenicidad del estudio de eficacia de fase 3 de TAK-003, vacuna tetravalente contra el dengue, realizado en niños y adolescentes que viven en áreas endémicas, con un estudio de inmunogenicidad en adultos en áreas no endémicas.[2] Las respuestas de los anticuerpos neutralizantes fueron comparables en ambos estudios después de recibir un esquema de dos dosis de TAK-003 (meses 0 y 3). Se observaron respuestas inmunes similares en evaluaciones exploratorias de respuestas humorales adicionales. Estos datos respaldan el potencial de eficacia clínica de TAK-003 en adultos.
La falta de un correlato inmunitario definido de protección hace que la importancia de los datos de inmunogenicidad no sea clara. Una de las principales lecciones aprendidas al evaluar el rendimiento de la vacuna contra el dengue es que la inmunogenicidad no se traduce necesariamente en eficacia clínica.[3]
La recomendación del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico (SAGE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es para el uso de la vacuna de Takeda para niños de entre 6 y 16 años y uno o dos años antes del pico de incidencia de hospitalizaciones por dengue específico para cada edad. La introducción de la vacuna se recomienda para entornos con alta carga de enfermedad por dengue y alta intensidad de transmisión, para aumentar el impacto en la salud pública y reducir cualquier riesgo potencial en poblaciones seronegativas.
Medscape en español consultó a la Sociedad Argentina de Vacunología y Epidemiología (SAVE), en cuyo nombre respondió la Dra. Analía Urueña, infectóloga y directora del Centro de Estudios para la prevención y transmisión de enfermedades transmisibles de la Universidad Isalud, quien destacó la importancia de la consulta individualizada en el grupo de adultos mayores, porque si bien no hay evidencias basadas en ensayos clínicos y tampoco es el grupo de mayor incidencia de dengue, sí es el de mayor letalidad por sus afecciones de base y comorbilidades.
"Diabetes, hipertensión y obesidad son factores que se han asociado con mayor letalidad por dengue. Entonces si bien no son el grupo de mayor incidencia, quizás son el grupo de mayores probabilidades de morir por dengue. Tenemos que poner en balanza el riesgo-beneficio. Y no es lo mismo si ese adulto mayor reside en un área de alta intensidad que si está en un lugar donde el riesgo de dengue no es tan alto y se puede esperar a tener más información en esta población".
Las personas corren mayor riesgo de sufrir dengue grave cuando experimentan dos infecciones secuenciales por dos tipos diferentes de virus del dengue separados en el tiempo por más de 18 meses. Otros factores de riesgo que se exploran son antecedentes genéticos, afecciones médicas preexistentes (obesidad, enfermedades renales y cardiovasculares, diabetes) y sexo femenino.
Esta vacuna aún no está autorizada por la OMS. En entrevista exclusiva para Medscape en español, el Dr. Jarbas Barbosa, director de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), explicó que con la autorización de la Agencia Europea de Medicamentos y debido a que es parte de la lista de autoridades estrictas de la OMS, es más fácil conseguir su precalificación y considera que será una vacuna que seguramente va a estar en los programas de vacunación de la región.
"Ya empezamos un diálogo con el productor para reducir el precio, que inicialmente era muy caro y no sé si sería accesible para algún país de Latinoamérica. Por otra parte, la capacidad de producción de esa vacuna también es muy limitada", destacó.
La recomendación del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico será considerada por la OMS en los próximos meses. Por ahora ni Brasil ni Argentina tienen la vacunación como política de estado a ninguna edad.
"No es lo mismo la estrategia de salud pública que una estrategia de protección individual. No hay duda de que el dengue es una prioridad de salud pública. Pero para los tomadores de decisión definir una estrategia de vacunación en el país para incluir a calendario es complejo por varios motivos", puntualizó la Dra. Urueña.
Asimismo, enumeró los obstáculos: precio, tener que vacunar a un gran número de individuos para ver un impacto a corto plazo y en el caso de Argentina, el hecho de que la política es federal y de equidad sin regionalización, salvo pocas excepciones. Y los casos de dengue registrados hasta el momento presentan una distribución territorial amplia, pero hay un mayor número en las regiones del noroeste y centro del país.
La especialista afirmó que se evalúa la situación para poder tomar una decisión lo más equitativa y sostenible posible, con el mayor impacto. "Pero si bien hoy se celebra tener la vacuna, no se puede descuidar el resto de las medidas de prevención. La vacunación es un componente más de una estrategia integral que previene no solo el dengue, sino otras enfermedades transmitidas por mosquitos".