Aunque el ictus minor se considere un evento cerebrovascular no discapacitante y con síntomas leves, hasta un 40 % de los pacientes pueden presentar discapacidad a largo plazo, con presencia de fatiga, alteraciones cognitivas y/o del estado del ánimo.
En la LXXV Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología (SEN), el neurólogo Francisco Purroy García, jefe del servicio de Neurología del Hospital Universitario Arnau de Vilanova (Lleida), explicó las características y riesgos asociados a este fenómeno y la importancia de la prevención secundaria.
Ante un accidente isquémico transitorio (AIT), no solo es importante identificar si hay o no lesión cerebral, sino también el patrón de dichas lesiones en las secuencias de difusión en resonancia magnética, pues van a determinar la subclasificación etiológica y el riesgo de recurrencia a largo plazo. Purroy señala que los pacientes con ictus minor se van a asemejar a aquellos con AIT de alto riesgo, en cuanto al riesgo de recurrencia según el patrón de las lesiones, especialmente si estas lesiones son múltiples y con un patrón fragmentado.
La mayoría de estudios se han centrado en el riesgo de recurrencia tras un AIT o un ictus minor a los 30-90 días. Sin embargo, la evolución de estos pacientes a lo largo de los años es esencial. Diversos ensayos clínicos han centrado su atención en pacientes con AIT de alto riesgo (sin un criterio común en cuanto a su definición) con un ictus minor y han demostrado que la doble antiagregación (aspirina más clopidogrel) es efectiva en este grupo y no se asocia a un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas si esta se limita sobre todo a las tres primeras semanas.
En los últimos años se ha ido reforzando el hecho que hay pacientes que son resistentes a esta doble antiagregación porque poseen ciertas variantes genéticas que hacen que fármacos como el clopidogrel tengan una efectividad mucho menor. También hay pacientes que, pese a optimizar el tratamiento de prevención secundaria, siguen teniendo recurrencias.
Los pacientes con AIT de bajo riesgo no se han tenido en cuenta en los nuevos ensayos para valorar la eficacia de diferentes tratamientos en la prevención secundaria, por lo que el conocimiento sobre esta cuestión y la evolución de dichos pacientes a largo plazo es limitado. A pesar de que, en un principio, estos pacientes tienen menos probabilidades de recurrencia de ictus o episodios vasculares que los de alto riesgo, algunos de ellos van a presentar un riesgo adicional por diversos factores: presencia de ateromatosis o de microangiopatía, las características de las lesiones en las secuencias de difusión de resonancia magnética…
Se ha observado que la inflamación también influye en el riesgo de recurrencia. Por ejemplo, los pacientes con niveles elevados de proteína C reactiva y de interleucina 6 tienen un mayor riesgo de recurrencia.[2] Por otro lado, estudios realizados con tomografía por emisión de positrones (PET) en pacientes con ateromatosis carotídea detectaron que existe un mayor riesgo de recurrencia si la placa está inflamada, incluso si no existe una ateromatosis significativa.
Por esta razón, se están realizando investigaciones en la actualidad para valorar la eficacia de fármacos antiinflamatorios (como la colchicina) junto al tratamiento preventivo habitual (antiagregantes, estatinas, antihipertensivos…). Uno de los criterios de inclusión en estos estudios es la demostración de un estado inflamatorio mediante bioquímica convencional.
Como conclusiones, Purroy señala que los pacientes con un AIT o un ictus minor son un grupo heterogéneo y alguno de ellos presenta un alto riesgo: “Cuando estamos delante de un paciente con un ictus minor en urgencias, hemos de entender que ese ictus minor igual no es tan minor y que se va a asociar a discapacidad a los tres meses y a alteraciones cognitivas y afectivas. Esto nos tiene que empujar a ser más activos con estos pacientes en la prevención secundaria”. Es posible que en el futuro, además de tener en cuenta los criterios actuales para la prevención, se tenga que considerar también el estado inflamatorio, la carga de la microangiopatía y la farmacogenética.