Pacientes oncológicos con dolor: ¿cómo tratarlos?

Esquema de estadificación de la OMS: más flexibilidad 

Como explican los autores y sus colaboradores, las guías de la OMS se han actualizado en varias ocasiones. En 2018/2019 se realizó un ajuste según el cual el esquema de escalones tiene un papel subordinado. Así, ya no es necesario "pasar" por todos los escalones. En caso de dolor más intenso es posible comenzar con un fármaco del escalón 3.

Según los autores, los analgésicos no opiáceos, paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son las sustancias más importantes del escalón 1 a nivel internacional. El metamizol también pertenece a este grupo de analgésicos.

Las recomendaciones esenciales para el tratamiento con agentes del primer escalón son:

• A la hora de decidir un determinado analgésico del escalón 1, debe tenerse siempre en cuenta la medicación que toma el paciente. Por ejemplo, para evitar la insuficiencia renal aguda, no se aconseja la combinación de un AINE con diuréticos e inhibidores del sistema renina-angiotensina.
• Cuando se combinan AINE con corticoides, también debe prescribirse un inhibidor de la bomba de protones.
• Muchos pacientes con cáncer pertenecen al grupo de edad en el que se deben tener en cuenta los criterios Priscus sobre fármacos potencialmente inadecuados. Se desaconseja en gran medida el ibuprofeno, pero se recomienda el paracetamol. Sin embargo, según Anke Mütherig y sus colaboradores, cabe preguntarse si esto es realmente útil en el caso de pacientes oncológicos. Un estudio reciente ha mostrado que el paracetamol tiene, en el mejor de los casos, un efecto marginal si ya se ha administrado un opioide. Además, hay que tener en cuenta que, según un estudio, el paracetamol posiblemente perjudique la eficacia de las terapias con inhibidores de puntos de control inmunitario.

Los autores también señalan que desde 2015 la OMS ha estado desaconsejando el uso del paracetamol para el dolor tras la vacunación "porque hay indicios de reactividad inmune reducida". Esto se ha investigado con menos precisión en el caso de los AINE, pero no hay indicios de efectos similares.

Tratamiento con opioides de escalón 2 y 3

Los analgésicos del segundo escalón incluyen el tramadol, la codeína y la tilidina, y los opiáceos del escalón 3 incluyen la morfina, la hidromorfona, la oxicodona, el fentanilo, la buprenorfina y la levometadona. 

Las guías actuales cuestionan el uso de opioides de nivel 2 y recomiendan opioides de dosis bajas de nivel 3 de forma análoga al uso de los de nivel 2, explican además los autores. Esto significa que la prescripción de opioides a dosis bajas de nivel 3 (por debajo de 30 mg de equivalente en morfina oral) pueda atribuirse al nivel 2. El motivo de la recomendación es que los estudios aleatorizados no han demostrado ninguna ventaja con el uso de fármacos del segundo escalón. En consecuencia, es "bastante habitual" iniciar en un paciente sin tratamiento previo con opioides con la dosis más baja posible de un opioide de liberación sostenida de nivel 3.

La "Guía de Medicina Paliativa" de la Asociación de Sociedades Científicas Médicas no recomienda el uso de codeína como analgésico ya que tiene un efecto significativamente menor y una fuerte variabilidad en comparación con el tramadol y la tilidina/naloxona.

La elección del fármaco y la dosis deben basarse en

• La intensidad y las características del dolor.
• El tipo y la vía de administración del opioide.
• Las características del paciente (medicación concomitante, edad, enfermedades previas, vigilancia), así como las posibilidades de control del tratamiento.

Otras recomendaciones son:

• El ajuste inicial y la titulación pueden realizarse, en principio, mediante administración oral, subcutánea o intravenosa. En el caso de una situación de dolor crítico con un valor en una escala de valoración numérica de 6 o más, se recomienda la administración parenteral, si es posible intravenosa, para el ajuste inicial. 
• Si se opta por la morfina, es aconsejable una dosis única de (2,5-)5 mg (o 0,1 mg/kg. Análogamente para la hidromorfona alrededor de [0,5-]1 mg). 
• Si el efecto es insuficiente, debe repetirse la administración una vez alcanzada la concentración máxima. En el caso de la administración intravenosa, este sería el caso después de unos 15 min. 
• En un escalón posterior, podrían utilizarse otros opioides y vías de administración.
• Con cada nuevo ajuste, cambio o aumento de la dosis, debe sopesarse el riesgo de sobredosis frente a la posible monitorización en cada caso. En el caso de la titulación intravenosa, suele recomendarse la monitorización hospitalaria.