Hay nuevas terapias en el horizonte para las enfermedades neuromusculares genéticas, y esto generará esperanzas para los pacientes y retos para los neurólogos.
Tras observar tratamientos genéticos exitosos para la esclerosis lateral amiotrófica, la amiloidosis hereditaria y la atrofia muscular espinal, las terapias para afecciones como la neuropatía de Charcot-Marie-Tooth (CMT) cambiarán la práctica de la neurología, según el Dr. Nicolas Madigan, Ph. D., quien habló en el Congreso Anual de la American Association for Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine (AANEM) de 2023.
"Creo que muy pronto estaremos en condiciones de decirles a estos pacientes que en realidad podrían obtener mejores resultados con un tratamiento genético que si tuvieran un trastorno esporádico o inflamatorio", afirmó el Dr. Madigan, profesor asistente de investigación clínica en la Mayo Clinic en Rochester, Estados Unidos.
Para ilustrar cómo las terapias genéticas están cambiando la práctica de la neurología, el Dr. Madigan centró su presentación en la neuropatía de Charcot-Marie-Tooth, que es la neuropatía hereditaria más común y, como resultado, se ha convertido en un foco principal del desarrollo de la terapia génica. "En una ciudad de alrededor de un millón de habitantes, habrá entre 100 y 800 pacientes con uno de estos trastornos", dijo el Dr. Madigan.
El informe de un caso ilustra un cambio de abordaje
Hay más de 100 genes conocidos que pueden contribuir a la neuropatía de Charcot-Marie-Tooth, pero alrededor de 90% de los pacientes albergan alteraciones en uno de estos cuatro genes: PMP22, GJB1, MFN2 y MPZ.
El truco consiste en determinar qué pacientes son candidatos para las pruebas genéticas, según el Dr. Madigan. Presentó el reporte del caso de una mujer de 39 años que había experimentado síntomas sensoriales durante años, con una exacerbación repentina junto con alodinia después de la vacuna contra el SARS-CoV-2. Su proteína en el líquido cefalorraquídeo estaba alta y la electromiografía externa indicó una neuropatía desmielinizante leve, compatible con polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC). Después de que su seguro le negara el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, recibió solumedrol, pero sus síntomas empeoraron y la refirieron con el Dr. Madigan.
Después de seis meses de tratamiento con metotrexato sus síntomas sensoriales no habían mejorado y fue remitida a pruebas genéticas que revelaron una mutación truncada del gen MPZ. "Lo que realmente aprendí de este caso fue que, en un paciente joven con una conducción más lenta, se podría pensar en la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Pero por el costo (las pruebas genéticas cuestan $300 dólares frente a decenas de miles de dólares para la inmunoglobulina intravenosa) y también por el bienestar del paciente podría ser mejor hacer pruebas genéticas primero en lugar de comenzar tratamientos como si se tratara de una neuropatía inflamatoria", recomendó el Dr. Madigan.
Específicamente, cuando los signos clínicos apuntan a una neuropatía hereditaria y hay una desaceleración de la conducción, "la mayor rentabilidad podría ser pasar directamente a la prueba de eliminación o duplicación de PMP22 y ver si se puede obtener un diagnóstico. Si resulta negativo o las características clínicas no son las que sospechaba, entonces, si identifica otras características de apoyo, como una edad muy temprana o predominio de síntomas motores o sensoriales, podría hacer pruebas más amplias con un panel. Si ambos son negativos, entonces podría considerar la secuenciación del exoma si el fenotipo clínico realmente es consistente con eso", explicó el Dr. Madigan.
El panorama del tratamiento
Con un diagnóstico en la mano, es posible recurrir a opciones de tratamiento y el panorama de la neuropatía Charcot-Marie-Tooth es prometedor. El equipo del Dr. Madigan revisó recientemente 286 ensayos clínicos publicados entre 1999 y 2022, 86% de los cuales fueron intervenciones.[1] La mayoría se trató de procedimientos basados en la liberación del túnel carpiano o del nervio cubital, terapia con ondas de choque extracorpóreas o hidrodisección de nervios.
