La hipertensión como consecuencia clara de una enfermedad subyacente, es decir, la hipertensión secundaria, es mucho menos frecuente que la hipertensión esencial, con una proporción de alrededor del 10 %. No obstante, puede ser necesario buscar posibles enfermedades subyacentes.
En un artículo publicado recientemente, el Dr. Markus van der Giet (Clínica Médica especializada en Nefrología y Medicina Intensiva Interna, Charité) y la Dra. Ute Scholl (Centro de Genómica Funcional, Instituto de Investigación Sanitaria de Berlín, Charité) explican en qué pacientes hipertensos debe buscarse una enfermedad subyacente como causa y cómo debe hacerse.
¿Cuándo está indicado el cribado?
Según Markus van der Giet y Ute Scholl, es necesario reducir el número de pacientes hipertensos que deben someterse al cribado "para poder gestionar los diagnósticos, a veces complejos, costosos y lentos, en el elevado número de hipertensos esenciales que vemos en la práctica cotidiana". Las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión, como explican los autores de Berlín, recomiendan por tanto el cribado selectivo de la hipertensión secundaria solo en determinadas circunstancias:
- En el caso de hipertensión arterial en personas menores de 40 años.
- En el caso de un empeoramiento agudo de la hipertensión con valores de presión arterial estables a largo plazo.
- En el caso de hipertensión grave o refractaria al tratamiento.
- En el caso de daño grave de órganos diana relacionado con la hipertensión.
Una de las posibles enfermedades subyacentes de la hipertensión es el hiperaldosteronismo primario. La mayoría de los pacientes con esta forma secundaria más frecuente de hipertensión presentan un adenoma endocrino activo o hiperplasia suprarrenal bilateral, informa Ute Scholl en un artículo sobre genética y patología en el hiperaldosteronismo primario. Un tratamiento específico para los pacientes afectados no solo es posible, sino también necesario, ya que los pacientes que no reciben un tratamiento adecuado sufren daños en los órganos diana y complicaciones cardiovasculares, sobre todo fibrilación auricular, explica el cardiólogo italiano, el Dr. Gian Paolo Rossi en el Journal of the American College of Cardiology.
Según los autores alemanes, las manifestaciones típicas de hiperaldosteronismo son:
- Una presión arterial persistente por encima de 150/100 mmHg.
- Hipertensión resistente al tratamiento.
- Hipertensión controlada cuando se toman tres o más antihipertensivos.
- Hipopotasemia observada espontáneamente o inducida por diuréticos.
- Una hipertensión con incidentaloma de la glándula suprarrenal.
- Antecedentes familiares de hiperaldosteronismo en un familiar de primer grado.
- Hipertensión antes de los 40 años con eventos cerebrales concomitantes.
Si existen tales manifestaciones, se debe determinar primero el cociente aldosterona/renina. Es importante conocer de antemano el efecto de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), los sartanes, los agonistas de los receptores alfa-2, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), los betabloqueantes y los diuréticos. Sin embargo, no es necesario suspenderlos de antemano. En cambio, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, la amilorida, el triamtereno y los diuréticos que provocan una pérdida de potasio deben suspenderse si está justificado. Podrían utilizarse antagonistas del calcio de acción prolongada, alfabloqueantes, dihidralazina y/o moxonidina, que tienen escaso efecto sobre el cociente aldosterona/renina.
Si el cociente aldosterona/renina (específico del laboratorio) está por debajo del valor de corte, es improbable que exista hiperaldosteronismo primario. Sin embargo, si cociente aldosterona/renina es elevado, la probabilidad de hiperaldosteronismo primario es alta, por lo que está indicada la realización de pruebas adicionales. En Alemania, se suele realizar la prueba de carga salina intravenosa con determinación de aldosterona antes y después de la infusión. Lo característico de un hiperaldosteronismo primario es la ausencia de supresión de aldosterona después de la infusión. Si la prueba es positiva, está indicado un examen radiológico, preferiblemente una tomografía computarizada (TC).
Sin embargo, el diagnóstico radiológico por sí solo no es adecuado para diagnosticar la sobreproducción unilateral debido a la frecuencia de adenomas suprarrenales no productores de hormonas, así como de lesiones productoras de aldosterona extremadamente pequeñas. Por lo tanto, normalmente debe tomarse una muestra de sangre de las venas suprarrenales en los pacientes que desean someterse a una intervención quirúrgica.
La sobreproducción unilateral de aldosterona debida a un ademoma puede tratarse quirúrgicamente mediante una adrenalectomía unilateral, explican los autores. Hoy en día, la suprarrenalectomía unilateral suele realizarse de forma mínimamente invasiva, según explican el urólogo el Dr. Roman Mayr (Clínica Universitaria de Ratisbona en el Hospital Caritas St. Josef) y sus compañeros en un artículo actual sobre el diagnóstico y el tratamiento de los tumores suprarrenales. Según ellos, las suprarrenalectomías mínimamente invasivas se caracterizan por una menor pérdida de sangre y una estancia hospitalaria más corta con una tasa de complicaciones similar.
En caso de alteraciones bilaterales y en caso de una diferenciación lateral imposible, se suele ajustar la tensión arterial con medicación mediante antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y amilorida. El tratamiento es entonces necesaria de por vida, señalan a modo de conclusión Markus van der Giet y Ute Scholl.
