Existe controversia sobre las opciones del paciente con hipertensión arterial refractaria, tema que se abordó en la mesa moderada por el Dr. Oriol Rodríguez, cardiólogo Intervencionista del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona, en el Congreso de la Salud Cardiovascular SEC 2023.
La Dra. Miriam Sandín, cardióloga en el Hospital General Universitario de Alicante, defendió que un tratamiento médico optimizado debería ser suficiente, pero es importante ver si el paciente tiene solo hipertensión o algo más, como lesión en el órgano diana o alguna comorbilidad para estratificar adecuadamente el riesgo. "En muchas ocasiones la hipertensión arterial no es resistente, sino que no está bien tratada".
La especialista recordó que la hipertensión arterial refractaria es aquella con cifras por encima de 140/90 mm Hg pese a un estilo de vida adecuado y tratada con tres fármacos a dosis correctas. Hay que confirmarlo con monitoreo ambulatorio de presión arterial o automedida de la presión arterial, revisar el cumplimiento y descartar causas secundarias.
"Cuando se hace esto la hipertensión arterial refractaria se presenta en menos de 5% de los casos, pero tienen un mayor riesgo de daño orgánico, de deterioro de la enfermedad renal y complicaciones cardiovasculares prematuras". Las guías de la European Society of Hypertension (ESH) de este año indican que la verdadera hipertensión arterial refractaria "es más frecuente en mayores de 75 años, hombres, etnia africana, personas con obesidad, consumidores altos de alcohol y sodio, pacientes con bajos ingresos, depresión" y valores elevados de presión arterial al momento del diagnóstico de hipertensión y una puntuación de riesgo cardiovascular a 10 años >20%.
¿Una verdadera hipertensión refractaria?
La Dra. Sandín mencionó un estudio que evaluó el efecto de la hipertensión arterial refractaria en términos de mortalidad e insuficiencia cardiaca en más de 1.000 pacientes que tuvieron seguimiento a largo plazo, que se clasificaron en cuatro categorías (hipertensión arterial refractaria verdadera, seudorresistente e hipertensión arterial bien y mal controlada), objetivando que el primer grupo tiene mucho peor pronóstico en cuanto a las afecciones antes mencionadas.
"Por tanto, hay que asegurarse de que se trata de una hipertensión arterial refractaria verdadera, además de checar el cumplimiento terapéutico, ya que hasta en 50% no se cumple adecuadamente; también hay que descartar la hipertensión secundaria".
Respecto al abordaje terapéutico correcto: "El pilar fundamental es la triple terapia con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista del receptor de la angiotensina 2, un calcioantagonista y un diurético, de preferencia tiazídico". Se debe empezar con terapia doble y si no es suficiente, hacerla triple; si aun así no se controla estaríamos ante una enfermedad refractaria y habría que dar espironolactona si la función renal lo permite. Cuando todavía no es suficiente conviene "combinar un beta-bloqueante o un alfa-bloqueante a nivel central o bien usar doxazocina".
