¿Detectar aterosclerosis subclínica significa que hay que tratar con estatinas?

Cada vez hay más evidencias de que la aterosclerosis subclínica, es decir, la presencia de placas detectadas por imágenes, predice de manera más precisa la mortalidad que los factores de riesgo tradicionales.

Este hallazgo ha generado un dilema entre los cardiólogos: ¿deberíamos tratar a estos pacientes de manera más agresiva con estatinas, incluso si tienen un perfil lipídico "aceptable" y no presentan síntomas ni antecedentes cardiovasculares? ¿A quiénes se les debería realizar una investigación? Este tema fue discutido en dos sesiones del 50° Congreso Argentino de Cardiología (SAC24), que se celebró del 16 al 18 de octubre.

Los defensores de tratar a estos pacientes con estatinas o agentes hipolipemiantes se basan en las recomendaciones de las guías de dislipidemia de la European Society of Cardiology (ESC)/European Atherosclerotic Society (EAS), que en 2019 sugirieron el uso del índice de calcio coronario o ultrasonido arterial carotídeo o femoral para revaluar el riesgo en personas con riesgo intermedio (1% a 5%) e incluso en aquellos de riesgo bajo (<1%). Para los candidatos a tratamiento con estatinas, algunas guías consideran que estos pacientes presentan un riesgo tan alto como los de prevención secundaria, proponiendo objetivos estrictos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de ≤ 55 mg/dl.

El Dr. Alfredo Lozada, uno de los expositores, explicó que le agrada particularmente la postura de la guía europea, ya que en los 27 países de la Unión Europea el sistema de salud es financiado al 100% por el Estado, lo que permite realizar estudios muy transparentes y efectivos. Según Lozada, los estudios han demostrado que cuando se alcanzan y mantienen las metas de colesterol de lipoproteínas de baja densidad durante 30 a 40 años, el riesgo de infarto agudo de miocardio disminuye hasta en un 93%, lo que representa un gran ahorro para el sistema de salud estatal.

El Dr. Lozada presentó varios estudios recientes que demuestran que la aterosclerosis subclínica detectada mediante imágenes es un buen predictor de eventos como infartos e ictus, y mostró cómo el tratamiento hipolipemiante puede ayudar a reducir y estabilizar la placa. Aseguró que, tras un tratamiento intensivo, el núcleo lipídico de la placa disminuye notablemente de tamaño, la cápsula fibrosa se vuelve más gruesa, lo que hace a la placa mucho menos vulnerable, y también se reduce la cantidad de macrófagos y el colesterol cristalizado, lo cual es muy inflamatorio.

En la ronda de preguntas, uno de los médicos asistentes planteó la siguiente duda: "¿Qué pasa cuando encontramos aterosclerosis subclínica en un paciente en el que no esperaríamos verla, como un paciente con casi ningún factor de riesgo, colesterol total < 180 mg/dl y colesterol de lipoproteínas de baja densidad por debajo de 100 mg/dl?"

 
 

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